Adaptare după:
Arie Levine – Centrul Medical Wolfson, Israel
Franck Carbonnel – Spitalul Universitar din Kremlin Bicȇtre, Franța
Există o asociere stabilită între dieta occidentală și riscul de apariție a bolii inflamatorii intestinale, inclusiv a bolii Crohn. Ce dovezi există că o dietă controlată poate ajuta la îmbunătățirea rezultatelor la pacienții cu boala Crohn?
DE LA DOVEZI LA STRATEGII CLINICE ÎN UTILIZAREA DIETEI RESTRICTIVE ÎN BOALA CROHN
Există dovezi în favoarea utilizării dietei ca tratament în boala Crohn.
Obiectivele tratamentului pe termen scurt în boala Crohn sunt: remisiunea clinică, scăderea inflamației. Obiectivele pe termen lung includ vindecarea mucoasei, prevenirea complicațiilor și reducerea intervențiilor chirurgicale.
Pentru un număr semnificativ de pacienți, dieta pare a fi un factor cheie al inflamației. Boala va fi controlată numai dacă această cauză de mediu este abordată.
Recomandările Organizatiei Internaționale pentru Tratamentul Bolilor Inflamatorii Intestinale (IOIBD) privind tratarea bolii Crohn și a colitei ulcerative sunt:
| Boala Crohn | Colita ulcerativă | |
| Dieta bogată în: | Fructe și legume | Omega 3 din pește |
| Dieta săracă în: | Grăsimi saturate Emulgatorii Caragenan (E407) Îndulcitori artificiali Maltodextrina Dioxidul de titaniu | Carne roșie sau procesată Grăsimi din lactate, ulei de cocos sau de palmier Grăsimi animale Emulsificatori Caragenan (E407) Îndulcitori artificiali Maltodextrina Dioxidul de titaniu |
Sunt emulgatorii o problemă pentru boala Crohn?
Emulgatorii au fost poziționați ca fiind contribuitori ai bolii Crohn, fie prin afectarea microbiomului (totalitatea microorganismelor din tubul digestiv), fie prin mecanismele de reglare a numărului bacteriilor din tubul digestiv.
Un studiu realizat de Sandall et al. [1] a constatat că cea mai frecventă expunere la emulgatori în dieta britanică este cea din pâine și produse de patiserie, precum și cele din produsele de cofetărie, ciocolată, conserve, paste și tartine. Acest studiu și alte două studii recente demonstrează că emulgatorii, caragenanii și gumele pot avea un efect toxic asupra microbiomului, dezechilibrul microbiomului ducând la creșterea inflamației [1-3]. Două dintre studii au constatat că lecitina de soia nu are nici un efect asupra microbiomului, în timp ce al treilea a constatat un efect toxic doar la o doză mai mare. Veste bună, deoarece lecitina de soia este folosită în mod obișnuit în formulele medicale pentru nutriția enterală.
Dovezile sugerează că inulina poate fi proinflamatoare, iar pectinele pot fi fibre antiinflamatorii, în timp ce celuloza poate fi neutră atunci când este administrată în perioadele de inflamație.
Identificarea unui fenotip de boală Crohn sensibil la dietă
Este necesar să se identifice un fenotip de boala Crohn care răspunde la dietă pentru a dezvolta strategii îmbunătățite pentru Boala Crohn. Mai multe studii [4–6] au arătat acum că o dietă obișnuită sau necontrolată poate declanșa inflamația în boala Crohn.
Studiile de nutriție au arătat că reintroducerea alimentelor după nutriția enterală exclusivă duce la o creștere rapidă a calprotectinei (semn de inflamatie intestinala). Acest lucru nu este observat cu dieta restrictivă asociată cu nutriție enterală parțială.
Un studiu pediatric [4] a utilizat o dietă restrictiva specifica bolii Choron cuplată cu nutriție enterală parțială, si a comparat-o cu o dietă exclusiv enterală. În primele șase săptămâni, peste 80% dintre pacienții din ambele brațe au prezentat răspuns. Până în săptămâna 12 însă remisia susținută a persistat la 65% din grupul cu dieta restrictivă și nutriție enterală parțială versus 38.2% din grupul cu dietă exclusiv enterală. Ambele grupuri au arătat o reducere a actinobacteriilor și proteobacteriilor în primele șase săptămâni și o creștere a Firmicutes. Cu toate acestea, în săptămânile 6-12, grupul cu dieta restrictivă și parțial enterală a arătat o scădere susținută a proteobacteriilor, în timp ce grupul cu dieta exclusiv enterală a experimentat o revenire majoră a disbiozei la nivelurile pre-tratament, precum și o creștere a calprotectinei după reexpunerea la alimente, în ciuda utilizării aceleiași cantități de nutriție enterală parțială.
Aceste rezultate sugerează că alimentele pot fi un factor major al disbiozei microbiomului implicat în boala Crohn și că dieta ar putea fi crucială în dezvoltarea unei strategii terapeutice pentru a trata și a preveni reapariția bolii Crohn.
Ce este dieta de excludere specifică bolii Crohn?
Este o dietă modulară adaptabilă progresivă care include trei faze (Figura 1).
| Dieta Progresivă Modulară Adaptativă | |||
| Faza 1 – 6 săptămâni | Faza 2 – 6 săptămâni | Faza de menținere – 9 luni până la 2 ani | Stil de viață – de la 2 la 10 ani |
| • Făra nici unul din alimentele care pot fi deletare: – Grasimi saturate – Emulgatorii – Caragenan – Indulcitori artificiali – Maltodextrina – Dioxidul de titaniu | • Dieta bogata în carne, fructe și legume • Paine • Aproape numai fructe și legume din săptămâna 10 | • Se reintroduc alimentele interzise dar în mod gradat: cantitate normala a meselor, deserturi, etc. | • Fără restricții specifice • Menținerea restricțiilor acolo unde este nevoie și este absolut necesar |
Identificarea bolii receptive la dietă
Terapia dietetică care implică modificarea dietei ca singură intervenție are ca rezultat un răspuns rapid în decurs de 3 săptămâni. Aceasta înseamnă că utilizarea dietei restrictive specifice bolii Crohn sau dieta enterală exclusivă poate identifica boala care răspunde la dietă.
Un studiu efectuat de grupul nostru [7] a constatat că 75% dintre pacienți au intrat în remisie în decurs de trei săptămâni cu oricare tip de dietă; peste 60% au rămas în remisie în săptămâna 3 și peste 40% dintre pacienții cu semne de inflamație sistemică s-au normalizat în trei săptămâni.
Tratament
Dieta restrictivă specifică bolii Crohn este primul tratament prin dietă care îndeplinește toate obiectivele terapiei medicale (inducerea, menținerea remisiunii, scăderea inflamației și vindecarea mucoasei) și este o strategie viabilă pentru pacienții cu boală Crohn.
Alegerea tratamentului este de obicei determinată de patru factori cheie:
• Severitatea bolii
• Boală complicată (strictură, fistulă perianală, boală penetrantă)
• Manifestări extradigestive ale bolii Crohn (artrită, pyoderma gangrenosum)
• Preferința medicului – tratament agresiv inițial (produse biologice pentru toți) versus creștere progresiva a intensității tratamentului în funcție de răspuns (notă: conform cu protocoalele terapeutice existente în România)
Atunci când se diagnostichează boala Crohn, medicii ar trebui să identifice dacă boala este sensibilă la dietă, la fel cum ar trebui să identifice o formă de boală Crohn complicată.
Noi strategii alimentare la copii în formele de boală sensibile la dietă
În practica noastră, copiii cu boală necomplicată, ușoară până la moderată, care sunt dispuși să-și modifice dieta, pot începe dieta restrictiva a bolii Crohn + nutriție enterală parțială pentru a determina dacă boala răspunde la dietă [8]. Dacă există răspuns, există trei strategii terapeutice posibile:
1. Strategie fără medicamente: monoterapie cu dietă restrictivă specifică bolii Crohn apoi întreținere dacă răspunsul și aderența sunt bune
2. Reducerea tratamentului medicamentos: medicamentul este combinat cu dieta restrictivă specifică bolii Crohn. După 1 an, dacă s-a realizat vindecarea mucoasei se continuă dieta de întreținere în asociere cu scăderea intensității tratamentului medicamentos;
3. Terapia de salvare: terapie medicamentoasă, apoi în contextul pierderii răspunsului la tratamentul medicamentos, se adaugă dieta restrictivă specifică bolii Crohn.
Strategii terapeutice pentru boala Crohn complicată
Pentru cei cu boală complicată ușoară până la moderată care necesită un tratament biologic, poate fi încercată o strategie dietetică: începeți cu dieta restrictivă specifică bolii Crohn asociată cu nutriție enterală parțială pentru cei cu boală la debut (pentru a identifica boala responsivă la dietă); sau adăugați dieta restrictivă la schema de tratament ca strategie de reducere a tratamentului medicamentos.
După aceasta, pacienții pot fie [8] să urmeze o strategie de reducere a medicamentelor (scăderea intensități tratamentului medicamentos), fie o strategie de salvare (creșterea intensității tratamentului medicamentos) în funcție de răspuns.
Concluzii
Dieta este un tratament eficient în atingerea remisiei la copii și adulții cu boală Crohn. Poate să inducă și să mențină remisia în peste 50% dintre pacienți și este asociată cu scăderea inflamației mucoasei digestive (calprotectinei), a sindromului inflamator sistemic (CRP) și cu vindecarea mucoasei.
Tratamentul prin dietă poate să fie utilizat în momentul diagnosticului pentru detectarea formelor de boală reponsive la dietă. Această abordare poate să ajute în a clarifica care dintre abordări este responsabilă pentru remisie, medicamentele sau dieta.
DIETA DE EXCLUDERE A BOLII CROHN LA ADULȚI – O COMPLETARE LA SETUL DE INSTRUMENTE TERAPEUTICE
Nitsan Maharshak, Centrul Medical din Tel Aviv și Universitatea din Tel Aviv, Israel
Dieta occidentală este un declanșator cunoscut pentru boala Crohn, crescând disbioza generată de proteobacterii, permeabilitatea intestinală, inflamația și boala activă. Dieta restrictiva specifică bolii Crohn asociată cu nutriția enterală parțială implică eliminarea alimentelor declanșatoare, inclusiv grăsimile animale, grâul, lactatele, carnea roșie, emulgatorii, maltodextrina și caragenanul din dietă și încurajarea consumului de mai multe fructe și legume.Dieta restrictivă specifică bolii Crohn asociată cu nutriția enterală parțială s-a dovedit a fi mai bine tolerată decât nutriția enterală exclusivă [4]. Ambele diete sunt eficiente în obținerea remisiunii în săptămâna 6, dar dieta restrictivă asociată cu nutriția enterală parțiala este superioră în menținerea remisiunii și reducerea inflamației în săptămâna 12, fiind asociată cu reducerea proteobacteriilor și a permeabilității intestinale.Dieta restrictivă specifică bolii Crohn asociată cu nutriția enterală parțială este eficientă la copii și poate fi un regim util de salvare [9] pentru copiii și adulții tineri care au eșuat la terapia biologică. De asemenea, pare a fi mai eficient în bolile cu forme mai ușoare și la pacienții cu afectare a intestinului subțire.Întrebările deschise de cercetare includ: dacă dietă restrictivă specifică bolii Crohn asociată cu nutriția enterală parțială este eficientă la adulți, dacă se poate obține vindecarea mucoasei, dacă utilizarea nutriției enterale partiale este crucială și dacă există indicații suplimentare.
Dieta restrictiva specifică bolii Crohn la adulți
Un studiu pilot prospectiv, deschis, multicentric [Yanai H, Levine A, Hirsch A, și colab., care urmează să fie publicat] și-a propus să evalueze eficacitatea dietei restrictive specifice bolii Crohn asociată sau nu cu nutriția enterală parțială la adulții cu vârsta cuprinsă între 18 și 60 de ani cu boala Crohn activă ușoară până la moderată, în scopul inducerii remisiunii, menținerii remisiunii și realizării vindecării mucoasei.
Obiectiv primar:
• Remisie clinică fără corticosteroizi în săptămâna 6
Obiective secundare:• Remisie fără corticosteroizi în săptămânile 12 și 24
• Modificarea și menținerea PCR și a calprotectinei fecale în săptămâna 6
• Rata de vindecare a mucoasei în săptămâna 24
• Toleranță și complianță
• Comparație între dieta restrictivă specifică bolii Crohn asociată cu nutriție enterală parțială vs doar dietă restrictivă specifică bolii Crohn
Analiza intent-to-treat a constatat că 70% dintre cei 40 de pacienți participanți la studiu au prezentat un răspuns în săptămâna 6 și 62,5% erau în remisie. În săptămâna 12, 55% au prezentat remisie susținută; această cifră a scăzut ușor la 52% în săptămâna 24.
Remisiunea a fost menținută în timp. Dintre acei participanți care au avut remisie în săptămâna 6 (n= 25, 62,5%), 88% au menținut remisia în săptămâna 12 și 80% în săptămâna 24. Nu au existat predictori clari ai remisiunii în săptămâna 6. Indicii inflamatori inclusiv PCR și calprotectina fecală au scăzut în timp.
50% dintre pacienți au obținut remisie endoscopică în săptămâna 24, cu o scădere mediană de 5 puncte în SES-CD. Aceasta a fost o scădere de 72,8% față de valoarea de bază. Nu au existat evenimente adverse severe.
Concluzia studiului a fost că dieta restrictivă specifică bolii Crohn cu sau fără nutriție enterală:
• Este eficient pentru inducerea și menținerea remisiunii la adulții cu boală Crohn ușoară până la moderată
• Îmbunătățește indicii inflamatori
• Îmbunătățește răspunsul endoscopic și realizează remisiunea endoscopică
• Este sigur și tolerabil
În plus, s-a concluzionat că dieta restrictiva specifică bolii Crohn + nutriție enterală parțială poate fi mai benefică decât dieta restrictivă singură pentru boala Crohn uşoară până la moderată.
Utilizarea în viața reală a dietei restrictive specifică bolii Crohn
În viața reală, dieta restrictivă specifică bolii Crohn poate fi utilizată în încercarea de a aborda nevoile nesatisfăcute întâlnite la unii pacienți cu boala Crohn, cum ar fi cei cu simptome foarte ușoare, cu complicații septice sau cu puține alte opțiuni.
Indicații potențiale suplimentare pentru dieta restrictivă specifică bolii Crohn sunt în combinație cu terapia avansată sau înainte de inducție, ca terapie adjuvantă atunci când există răspuns insuficient sau ca strategie de salvare când există o pierdere a răspunsului. Poate fi, de asemenea, un înlocuitor pentru terapia medicamentoasa la pacienții în remisie.
În instituția noastră am tratat peste 150 de pacienți cu dieta restrictivă specifică bolii Crohn în ultimii 4 ani. O proporție semnificativă de pacienți solicită o abordare alimentară. Această proporție a crescut în timpul pandemiei din cauza fricii de COVID-19 și a impactului imunologic al medicamentelor biologice, precum și a preocupărilor legate de efectele secundare.
Într-o cohortă din viața reală, remisiunea a fost corelată cu complianța. Pacienții care au raportat că sunt foarte complianți au prezentat o rată de remisie de 80% în faza 1, comparativ cu 73,3% care au fost destul de complianți, 44,4% care au fost parțial complianți și 0% care nu au fost complianți.
Un studiu pilot prospectiv explorator, deschis, cu un singur braț, a avut ca scop evaluarea îmbunătățirii clinice, a valorilor biomarker-ilor și cea endoscopică a inflamației active la nivelul anastomozei postoperatorii ca răspuns la dietă.
Studiu de caz: Dieta restrictivă specifică bolii Crohn pentru inflamația localizată la nivelul anastomozei postoperatorie
Un studiu pilot prospectiv explorator, deschis, cu un singur braț, a avut ca scop evaluarea îmbunătățirii clinice, a valorilor biomarker-ilor și cea endoscopică a inflamației localizate active ca răspuns la dieta restrictivă specifică bolilor intestinale inflamatorii.
Studiu de caz:
• Vârstă – 44 de ani
• Femeie
• Anastomoză ileo-anală pentru colita ulcerativă în 2015
• Până la 30 de scaune pe zi, la prezentare
• Răspuns la antibiotice (cure multiple într-un an) – 15 scaune pe zi (3 noaptea), urgență, durere
• Ca urmare a stării, pacienta și-a pierdut locul de muncă și i s-a părut dificilă socializarea
• PCR 1,3 mg/dl, Calprotectinafecala 498 pg/g
• Endoscopia a constatat eritem difuz, pierderea modelului vascular, ulcerații și exsudat
• PDAI=8
Dieta restrictivă a fost inițiată în asociere cu antibiotice (ciprofloxacină)
• Săptămâna 6 de dietă restrictivă + ciprofloxacin
o 9-12 scaune moi pe zi, 2 pe noapte, dureri abdominale mai ușoare
• Săptămâna 12 de dietă restrictivă + ciprofloxacină
o 9-12 scaune moi pe zi, 1-2 pe noapte, fără urgență sau durere
o PCR 0,12 mg/dl, Calprotectina fecala 250 pg/g
o Endoscopia a găsit mai puțină ulcerație și o ansă aferentă normalizată
o PDAI=5, terapia cu antibiotice oprită
• Săptămâna 24 de dietă restrictivă
o 9-12 scaune moi pe zi, 1-2 pe noapte, fără urgență sau durere
Concluzii
Dieta restrictivă specifică bolii Crohn cu sau fără nutriție enterală parțială este eficient pentru inducerea și menținerea remisiunii la adulții cu boală Crohn ușoară până la moderată.
Asocierea cu nutriție enterală poate fi mai benefică decât dieta singură și utilizarea sa ar trebui încurajată la pacienții subnutriți, cei cu risc de malnutriție și cei cu stricturi sau dureri induse de alimente.
Dieta restrictivă specifică bolii Crohn poate fi o provocare în timp, deoarece restricționează alegerea alimentelor și poate limita interacțiunile sociale. Cu toate acestea, ea poate oferi, de asemenea, putere, deoarece pacienții schimbă fazele dietei în funcție de activitatea bolii și nevoile sociale.
Observațiile finale ale grupului
În viitor, indicațiile pentru dieta restrictivă specifică bolii Crohn ar trebui definită iar programele de sprijin pentru pacienți ar trebui utilizate în continuare în vederea obținerii și menținerii complianței. Dieta ar trebui optimizată pentru a fi sustenabilă, cu includerea de produse alimentare diverse și sigure în fiecare etapă, personalizarea dietei în funcție de microbiom, genetică și caracterul bolii și definirea de protocoale pentru situații unice, cum ar fi strictura.
Referinta https://www.ecco-ibd.eu/publications/ecco-news/item/diet-in-the-treatment-paradigm-of-crohn-s-disease-new-evidence-new-strategies.html
Traducerea dr. Fulga Valkay
Adaptarea asis. univ. dr. Silvia Șovailă